Rev Fac Odontol, Univ Buenos Aires

(2022) Vol. 37. Núm. 85

Autotrasplante Digital: Reporte de Caso Clínico

Digital Autotransplantation: Clinical Case Report

Siragusa C, Brusca M, Stolbizer F

Universidad de Buenos Aires. Facultad de Odontología. Cátedra de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial II. Buenos Aires, Argentina

Título abreviado: Autotrasplante Digital

Recibido 30/05/2021

Aceptado 07/09/2021

RESUMEN

El trasplante dentario autólogo se define como el posicionamiento de una pieza dentaria autóloga en un alvéolo post extracción o en un lecho formado quirúrgicamente. Actualmente, siguiendo los criterios de selección adecuados y una técnica quirúrgica minuciosa, resulta una alternativa terapéutica ideal en ciertos pacientes. La gran variabilidad de implantes dentales y alternativas de injertos óseos han resuelto el problema de sustituir una pieza dentaria perdida. En los pacientes en crecimiento o con potencial de crecimiento residual del proceso alveolar, se pone en evidencia el inconveniente que puede representar la colocación de implantes, lo que hace necesario reevaluar la conservación de dientes y la utilización de técnicas quirúrgicas clásicas. Las tasas de éxito de los autotrasplantes autólogos han aumentado con el tiempo, alcanzando cifras mayores al 90%. En el presente artículo se reporta un caso clínico de autotrasplante dentario con planificación digital y una réplica tridimensional de la pieza a trasplantar.

Palabras clave: autotrasplante dental, planificación digital, réplica 3D, autotrasplante autólogo

ABSTRACT

Autologous tooth transplantation is defined as the positioning of an autologous tooth in a post-extraction socket or in a surgically formed bed. Currently, following the appropriate selection criteria and a meticulous surgical technique, it is an ideal therapeutic alternative in certain patients. The great variability of dental implants and bone graft alternatives have solved the problem of replacing a lost tooth. In growing patients or with potential for residual growth of the alveolar process, the inconvenience that implant placement can represent is evident, which makes it necessary to reevaluate tooth conservation and the use of classic surgical techniques. The success rates of autologous autologous transplants have increased over time, reaching figures greater than 90%. This article reports a clinical case of dental autotransplantation with digital planning and a three dimensional replica of the piece to be transplanted.

Keywords: dental autotransplantation, digitalplanning, 3D replication, autologous autotransplantation

INTRODUCCIÓN

Los implantes dentales y la reconstrucción del reborde alveolar son tratamientos con una alta predictibilidad, por lo que la pérdida de piezas dentarias ya no es un problema a la hora de sustituirlas. La gran disponibilidad de implantes con diferentes opciones en longitud, diámetros, superficie y diseños, junto con el gran abanico de sustitutos óseos (autólogos, alogénicos, aloplásticos o xenógenos), hicieron posible devolver la oclusión, la estética y la función masticatoria. Sin embargo, el implante dental no tiene el potencial para adaptarse a los cambios anatómicos y desarrollo de la mandíbula en un paciente en crecimiento (Sharma y Vargervik, 2006). La etapa de desarrollo es una restricción para la implantación y un desafío en el tratamiento de una pieza dentaria faltante. Por lo tanto, el autotrasplante de dientes es una opción de tratamiento.

El trasplante dentario autólogo es el posicionamiento de una pieza dentaria autóloga en un alvéolo post extracción o en un lecho formado quirúrgicamente en el alvéolo.

Al utilizar el propio diente del paciente, el autotrasplante presenta una serie de ventajas frente a opciones como los implantes dentales o prótesis parciales fijas: una mayor resistencia a la carga oclusal, el mantenimiento del Ligamento Periodontal (PDL) (Kim et al., 2015; Andreasen et al., 1990), su capacidad de unirse al hueso circundante y la posibilidad de cambiarlo de posición una vez colocado mediante tratamiento ortodóntico (Zachrisson et al. 2004, Czochrowska et al., 2000, 2002; Plakwicz et al., 2013).

Desde que el primer autotrasplante dentario fue reportado en la literatura en el año 1950, la tasa de éxito se ha incrementado gradualmente gracias a los avances en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas (Cross et al. 2013). Sin embargo, han sido reportadas también muchas complicaciones y fracasos terapéuticos, asociados fundamentalmente a la complejidad técnica. El factor más importante para el éxito es poder mantener la vitalidad del ligamento periodontal adherido del diente trasplantado, por lo que lesiones mecánicas durante la extracción o ejercer una presión excesiva para su fijación en el alvéolo receptor pueden influir en el resultado. Factores bioquímicos desencadenados por la duración extraalveolar prolongada pueden dañar el PDL (Phutinart et al., 2020) y provocar una reabsorción progresiva de la raíz. Además, se puede generar un resultado negativo tanto por una preparación insuficiente del alvéolo receptor como debido a la morfología de la raíz.

En los últimos años, la posibilidad de contar con modelos de creación rápida de prototipos asistidos por computadora ha simplificado e incrementado la predictibilidad de esta técnica. Al aplicar réplicas de dientes tridimensionales (3D), el tiempo extraoral se reduce significativamente y se mejora la idoneidad entre el diente donante y el sitio receptor (Shahbazian et al., 2013, 2010).

El objetivo de este informe de caso clínico es presentar una técnica quirúrgica con métodos innovadores para el autotrasplante dentario utilizando una planificación digital, plantillas quirúrgicas impresas 3D para la preparación guiada de la osteotomía del alvéolo receptor del diente donante, y una réplica 3D de la pieza a trasplantar.

CASO CLÍNICO

Una paciente femenina, de 18 años de edad, fue remitida a la Cátedra de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial II de la Universidad de Buenos Aires, para la evaluación del tercer molar mandibular incluido. Al examen radiográfico se confirmó el diagnóstico que indica la exodoncia del primer molar derecho. Luego de realizar una consulta interdisciplinaria, el tratamiento de ortodoncia no fue considerado una opción para el paciente. Por lo tanto, se planeó el autotrasplante del tercer molar inferior derecho en el lugar del primer molar inferior derecho como el plan de tratamiento más adecuado.

Se realizó un examen tomográfico de haz cónico (CBCT, cone beam computerized tomography) preoperatorio con un tomógrafo Planmeca ProMax® 3D Max (Finlandia), calibrado en función endodoncia (96 kV y

15 s), con ajustes del mA según la contextura facial de paciente (XS: 5.6 mA; S 7.1 mA; M: 9 mA; L:11 mA; XL: 12.5 mA), tamaño de vóxel: 75 μm, FOV: 50 mm. (Figura 1) y una impresión con alginato (Phase Plus, Zhermack®, Italia) del maxilar inferior, y se obtuvo un modelo utilizando yeso tipo IV (Elite Rock, Zhermack®, Italia).

Con el modelo obtenido se generó un archivo de estereolitografía (STL) mediante un escáner de laboratorio (E1, 3Shape). En el flujo de trabajo propuesto, se utilizó el software Blue Sky Plan® (Blue Sky Bio LLC, Grayslake, IL), un dispositivo médico que permite ver y reformatear imágenes adquiridas mediante tomografía computarizada y escaneo digital. Para verificar la exactitud del renderizado DICOM / alineación STL, el archivo combinado se emparejó con el archivo DICOM obtenido del escaneo CBCT y se alineó. Con una ejecución correcta, los archivos deben superponerse sin discrepancias significativas (Figura 2).

A partir de estos archivos DICOM, las imágenes de la pieza 4.8 se segmentaron para realizar el trasplante de manera virtual y generar la réplica de la pieza dentaria como un archivo STL. Se midió la corona, la longitud de la raíz y la dimensión cervical del molar a trasplantar, y se compararon con la altura y el ancho del hueso residual del sitio receptor. El resultado de la planificación arrojó que las dimensiones mesiodistal, apicocoronal y vestibulolingual alveolares, eran suficientes para la recepción de la pieza 4.8, sin la necesidad de realizar osteotomía (Figura 3).

Una vez que se decidió la ubicación virtual de la pieza a trasplantar, se confeccionó una guía de adaptación, necesaria para asentar la pieza donante en la exacta posición a la planificación virtual (Figura 4).

La réplica 3D y la guía de adaptación diseñada se imprimieron en resina biocompatible y autoclavable (Cosmos SG, YLLER) (Figura 5).

La cirugía se realizó bajo anestesia local con carticaína 4% y epinefrina 1: 100.000 (Anescart Forte, SIDUS). El primer molar mandibular derecho se extrajo de forma atraumática (Figura 6).

Luego de la toilette del lecho alveolar se comprobó la adaptación de la réplica 3D para verificar la planificación virtual y confirmar la posición y estabilidad de la réplica dentaria.

Durante la liberación y exodoncia de la pieza dentaria a trasplantar se mantuvo su réplica posicionada en el alveolo post extracción (Figura 7).

La exodoncia de la pieza 4.8 se realizó mediante un colgajo mucoperióstico de espesor total, la ostectomía con un fresón y pieza de mano. Una vez liberado el ecuador de la pieza dentaria se procedió a realizar la exodoncia de manera atraumática con elevador recto, ejerciendo su acción lejos de las fibras del ligamento periodontal (Figura 8).

Se midió el tiempo extraoral y no se manipuló la superficie de la raíz para mejorar la unión de las fibras PDL. El tercer molar fue extraído y reimplantado en 2.50 segundos: con la guía de adaptación se fijó la pieza dentaria a las vecinas utilizando una férula flexible con tanza de 0.8 y resina (Figura 9). Se realizó una radiografía panorámica postoperatoria inmediata (Figura 10). Al mes, en el control clínico y radiográfico, se retiró la ferulización (Figura 11).

DISCUSIÓN

El uso de réplicas dentarias tiene la intención de reducir el tiempo extra-alveolar y proporcionar una adaptación pasiva para el diente donante en el nuevo lecho alveolar, lo que lleva a la preservación del ligamento periodontal y vitalidad pulpar, además de reducir el riesgo de necrosis y reabsorción (Keightley et al., 2010).

Desde la década de 1990, muchos trabajos se han enfocado en el estudio de la reabsorción radicular y vitalidad pulpar (Czochrowska et al., 2000, 2002; Chung et al., 2014; Machado et al. 2016). La mayoría de los estudios se han centrado en el autotrasplante de dientes con formación radicular incompleta (Tsukiboshi, 2002; Phutinart et al., 2020; Shahbazian et al., 2013), asegurando un procedimiento de autotrasplante atraumático y mínimamente invasivo (Cross et al., 2013). La cicatrización pulpar del diente trasplantado está correlacionada directamente con el desarrollo radicular y el diámetro de su foramen apical (Chung et al., 2014).

Investigaciones anteriores no han determinado diferencias sustanciales en la tasa de éxito del autotrasplante entre dientes maduros o inmaduros. Yu et al. (2017) informaron una tasa de supervivencia a largo plazo del 93,1% de autotrasplante de tercer molar maduro en alvéolos de extracción inmediata. Estos resultados son similares a los obtenidos por Lundberg e Isaksson (1996) y Tsukiboshi (2002).

Una revisión sistemática reciente del autotrasplante dentario, exclusivamente con ápice abierto, informó una tasa de supervivencia del 98%, y una tasa de éxito del 89%, lo que sugiere que el autotrasplante de diente de ápice abierto es una terapia viable para pacientes en crecimiento. Se observó que los premolares tienen una mayor tasa de éxito como dientes donantes en comparación con los molares, lo que probablemente refleje el efecto de múltiples raíces y una morfología de la raíz más variable en estos últimos (Atala-Acevedo et al. 2017).

Ong y Dance (2021), determinaron que un diente trasplantado era exitoso cuando había cumplido los siguientes criterios: hallazgos clínicos y radiográficos normales con ausencia de anquilosis, sin reabsorción progresiva de la raíz o infección, presencia de obliteración del conducto radicular, movilidad normal y contorno gingival normal, nivel de fijación y profundidad de sondaje.

La obliteración del conducto radicular y el desarrollo continuo de la raíz después del autotrasplante en piezas dentarias inmaduras son signos de revitalización pulpar y éxito del tratamiento (Cross et al., 2013; Paulsen et al., 1995; Monsour et al., 1985).

El autotrasplante se caracteriza por la regeneración del tejido periodontal gracias a la capacidad osteoinductora del ligamento periodontal. La presencia de PDL intacta y viable en la superficie radicular es uno de los factores más importantes que explican la curación periodontal exitosa sin reabsorción radicular (Tsukiboshi, 2002; Andreasen, 1981).

La aproximación cervical entre la superficie de la raíz del diente trasplantado y el hueso alveolar de la cavidad receptora es un factor crítico en la cicatrización del hueso (Bae et al., 2010; Nethander, 1995; Yotsuya et al.; 2020).

CONCLUSIÓN

La impresión 3D se está integrando a la práctica quirúrgica craneomaxilofacial. Las aplicaciones varían desde modelos anatómicos (principalmente para planificación quirúrgica) hasta guías quirúrgicas e implantes. Las principales ventajas de la tecnología de impresión 3D son la reducción del tiempo quirúrgico y la mejora del resultado quirúrgico. Este enfoque garantiza un autotrasplante dentario seguro y preciso.

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CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Dirección para correspondencia

Cátedra de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial II

Facultad de Odontología

Universidad de Buenos Aires

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Ciudad Autónoma de Buenos Aires, C1122AAH

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FIGURAS