Rev Fac Odontol, Univ Buenos Aires
(2022) Vol. 37. Núm. 86
Comparación del Desempeño Técnico-Asistencial en Programas Escolares con Diferentes Modalidades de Implementación
Comparison of Technical-Assistance Performance in School Programs with Different Implementation Modalities
Toral M1, Salvioni Chena E1, Salgado P1-2, Squassi A1-2, Klemonskis G1-2
1 Universidad de Buenos Aires. Facultad de Odontología. Cátedra Odontología Preventiva y Comunitaria. Buenos Aires, Argentina
2 Universidad de Buenos Aires. Facultad de Odontología. Instituto de Investigaciones en Salud Pública. Buenos Aires, Argentina.
Título abreviado: Desempeño Técnico-Asistencial de Programas Escolares
Recibido 01/08/2022
Aceptado 03/10/2022
RESUMEN
Se comparó el desempeño técnico-asistencial de 2 programas de atención odontológica con iguales protocolos de atención y diferente modalidad de implementación. Ambos programas se caracterizaron por un perfil preventivo-promocional; uso de protocolos validados según riesgo biológico, atención odontológica adaptada a sedes no convencionales, recursos asignados por método de necesidades; ejecución por recurso humano pre-profesional supervisado y modulación por altas. La modalidad de implementación difirió en la densidad/concentración de las actividades realizadas: en el Programa Extensivo (PE) las acciones se implementaron con frecuencia semanal; en el Programa Intensivo (PI) las acciones se concentraron en una semana en el año. Cobertura anual: PE = 120 escolares de 6 a 9 años de edad; PI = 180 escolares y preescolares de 3 a 12 años de edad. Se midió la cantidad de prestaciones, sesiones y tiempo en minutos hasta alcanzar el Alta Básica Operativa (ABO). Para comparar grupos (PI y PE) se utilizaron los tests: U de Mann Whitney, t de Student para muestras independientes, chi cuadrado y comparación de proporciones. La razón de prestaciones/sesión fue significativamente mayor (p=0,000) en el programa intensivo. El número de prestaciones hasta el alta (ABO) y la razón tiempo/sesión no mostraron diferencias entre programas (p=0,8 p=0,087), mientras que se evidenció una mayor razón tiempo/prestación y tiempo en alcanzar el alta (ABO) en la modalidad extensiva (p=0,000). La modalidad intensiva mostró mayor eficiencia en el desempeño técnico asistencial que la extensiva.
Palabras clave: programa odontológico, rendimiento, eficiencia, desempeño técnico-asistencial, programas escolares.
ABSTRACT
Aim: To compare technical-care performance of 2 dental care programs with the same care protocols and different implementation modalities. Both programs shared the following features: preventivepromotional profile; use of validated clinical protocols according to biological risk, dental care adapted to non-conventional settings, allocation of resources by needs method; supervised pre-professional human resource and modulation by discharges. The implementation mode differed in the density/ concentration of the activities: in the extensive program (EP) the actions were implemented on a weekly basis along the year; in the intensive program (IP) the actions were concentrated in one week in the year. Annual coverage of the programs: 180 schoolchildren and preschoolers (3 -12 years old); EP = 120 schoolchildren (6 9 years old). We measured the following variables: the number of dental services performed, the number of sessions and the time, in minutes, to reach the basic operating discharge (BOD). We used the following tests to compare groups (IP and EP): Mann Whitney U; Student’s t for independent samples, chi square and comparison of proportions test. The action per session ratio was significantly higher (p=0.000) in the intensive program. The number of actions performed until discharge (BOD) and the time per session ratio did not show differences between programs (p=0.8 p=0.087). In the extensive mode, compared to intensive mode, it took longer to reach discharge (BOD) (p=0.000) The program implemented with intensive modality (PI) showed greater efficiency regarding technical-care performance when compared to the extensive mode.
Keywords: dental program, performance, efficiency, technical-care performance, school programs.
INTRODUCCIÓN
Los abordajes en salud son complejos: los costos de los cuidados en salud son críticos. Es deseable, por lo tanto, “una eficaz y efectiva planificación y gestión de los recursos sanitarios económicos, materiales y humanos, que evite la infrautilización de la capacidad del sistema y que garantice una atención de calidad” (Azcárate et al., 2006, pp 388). Uno de los mayores desafíos futuros para el campo de la salud pública será asignar los recursos disponibles de manera eficaz, para reducir las principales causas de enfermedad distribuidas globalmente, y disminuir las disparidades de salud entre poblaciones de diferentes niveles socioeconómicos.
Los programas de salud consisten en una “serie de actividades coherentes, organizadas e integradas, destinadas a alcanzar unos objetivos concretos y definidos previamente para mejorar el estado de salud de una población” (Naranjo, 2006, pp 34).
Los programas constituyen intervenciones complejas que contienen múltiples componentes activos que interactúan entre sí, cada uno de los cuales puede actuar independiente o interdependientemente (Campbell et al., 2007). Los programas odontológicos con perfil preventivo, diseñados a partir de la identificación y explicación situada de los problemas de cada comunidad y sustentados en evidencia científica, han demostrado su efectividad para producir mejoras sustanciales en la salud bucal de sus destinatarios, situación que puede ser verificada por indicadores (Bordoni, 2009). La Organización Panamericana de la Salud plantea que, cuando un sistema de salud es capaz de brindar un producto sanitario aceptable para la sociedad y lo hace con un mínimo de recursos, es un sistema eficiente. Por ende, conocer el nivel de eficiencia de los programas de salud, identificar las estrategias de mejor práctica y puntualizar las áreas potenciales de mejora en cada unidad es un objetivo estratégico para el sector (OPS, 2014).
El diseño de programas de salud involucra toma de decisiones sustantivas como la priorización de las poblaciones destinatarias, la definición de estrategias pertinentes para cumplir los objetivos planteados y la definición de los sistemas de evaluación y monitoreo. No menos importante resulta sistematizar los aspectos operativos relacionados con las actividades que se llevarán a cabo, por y entre profesionales y pacientes. Desde una perspectiva operativa, la capacidad y desempeño técnico asistencial de los programas se evidencia, entre otros aspectos, en la adecuada asignación y eficiente utilización de recursos humanos, materiales y físicos del programa y su adecuación a las necesidades de las personas.
La hipótesis que dio origen a este estudio fue que cierta variabilidad en los procesos de implementación de programas escolares de salud bucal modifica el rendimiento del mismo, dando como resultado diferencias en el desempeño técnico asistencial. De esta manera, ciertos aspectos asociados a la modalidad de implementación de un programa, podrían resultar en un mejor aprovechamiento de los recursos.
El objetivo de este trabajo fue comparar el desempeño técnico-asistencial de programas de atención odontológica, en sede escolar, con iguales protocolos de atención y diferente modalidad de implementación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se utilizó un diseño evaluativo por comparación de grupos. El marco de análisis se realizó desde la perspectiva institucional de los ejecutores del programa. El estudio fue retrospectivo y se utilizaron datos provenientes de fuentes secundarias.
Se seleccionaron 2 programas odontológicos de base comunitaria desarrollados en un mismo espacio territorial, con iguales protocolos de intervención y diferencias en términos de su implementación.
El espacio territorial en el que se desarrollaron los programas fue el municipio de Tigre (2º cordón del conurbano bonaerense).
Los programas seleccionados para el estudio constituyen intervenciones comunitarias de extensión universitaria en la modalidad de práctica social curricular, en la que participan de manera articulada actores de la Cátedra de Odontología Preventiva y Comunitaria de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires (OPyC-FOUBA) y del Municipio de Tigre. Estos programas están destinados a población escolar y preescolar con vulnerabilidad social y barreras de acceso al sistema de salud. La selección de las poblaciones destinatarias se realizó mediante un proceso deliberativo entre actores de la Universidad y del Municipio, basados en datos relevados por el Municipio y por investigadores de la Universidad (OPyC-FOUBA). Los programas se implementaron en tres escuelas: EPB N°1 y la EPB N° 37, ubicadas en territorio continental y la escuela EPB N° 12 con su Jardín N° 912, ubicadas en territorio isleño, en la primera sección del Delta.
La cobertura anual de los programas es de:
120 escolares de 6 a 9 años de edad en escuelas de continente (PE)
180 escolares y preescolares de 3 a 12 años de edad en escuelas de islas (PI)
Características de los programas incluidos en el estudio
Las siguientes características constituyeron rasgos homogéneos que se pudieron identificar en ambos programas:
• Perfil preventivo. A través de intervenciones promocionales y preventivas a nivel colectivo e individual, basadas en evidencia científica contextualizada, se persigue el objetivo de apartar al individuo de la condición de la vulnerabilidad determinada por factores de riesgo individuales evitables. (Bordoni y Squassi, 1996)
• Protocolos de atención clínica individual según el riesgo biológico de los pacientes. Compuestos por un conjunto de acciones preventivas y terapéuticas, ordenadas en forma secuencial y lógica, que tienen como propósito mantener o recuperar un nivel de salud bucal aceptable, de acuerdo con indicadores preestablecidos. Los protocolos aplicados se detallan en la tabla 1.
• Modulación por altas. Entendemos por Alta Básica Operativa (ABO) el producto resultante de la finalización de las acciones incluidas en los protocolos de atención clínica individual que garantizan la reducción del riesgo biológico.
• Atención odontológica adaptada a sedes no convencionales. Con el fin de desplazar el punto de acceso al sistema sanitario de los consultorios o servicios especializados a los entornos cercanos a la población, y mejorar de esta manera la accesibilidad de las personas a la salud bucal, la atención odontológica se desplazó a sedes no convencionales, en este caso, escuelas (OMS, 2008). Se acondicionaron y adaptaron los espacios y equipamiento para transformarse en efectores de primer y segundo nivel de atención odontológica (Bordoni,1993).
• Asignación De Recursos Por Método De Necesidades. Tanto los recursos materiales, equipamiento y recursos humanos se calcularon en base a la necesidad de tratamiento de la población destinataria del programa. Para establecer la necesidad de tratamiento de caries se utilizó el Índice de Necesidad de Tratamiento de Caries (INTC). Cada categoría de este índice representa una determinada condición de salud bucal que, a su vez, se encuentra asociada a un tratamiento necesario. En una lógica creciente, a medida que aumenta el valor del índice, se incrementan los tratamientos requeridos. Cada valor de necesidad de tratamiento contiene al tratamiento anterior (Bordoni et al., 1992). Para la asignación de recursos de los programas analizados en este estudio se utilizó una versión del INTC con 3 categorías resultantes de la agrupación de las categorías 00 al 10. Las categorías 11 a 14 no se utilizaron, ya que estas categorías corresponden a necesidades de atención de caries que requieren actividades complejas que, se realizan en centros especializados de la red a los que concurren los pacientes de los programas por derivación. (Tabla 2)
• Ejecución Por Parte De Recurso Humano Pre Profesional Supervisado. Los programas se llevan adelante como parte de la formación de grado en la modalidad de práctica social curricular (extensión universitaria, prácticas sociales educativas). Alumnos del último año de la Carrera de Odontología ejecutan las acciones clínicas del programa y participan de la planificación del mismo, supervisados por docentes universitarios.
Diferencias entre la modalidad de implementación extensiva e intensiva
La principal diferencia entre los programas de continente e islas se evidenció en la modalidad de implementación de los mismos en términos de densidad / concentración de las diferentes actividades que se desarrollaron en las sedes escolares. En las escuelas de continente se implementa la modalidad extensiva (PE). Las actividades se llevan a cabo con una frecuencia de un día por semana a lo largo del ciclo lectivo. El equipo de salud se traslada 1 vez por semana a la escuela en donde se desarrollan las acciones educativas y la atención clínica. En la escuela de islas se implementa la modalidad intensiva (PI). Las actividades se concentran en una semana del ciclo lectivo. El equipo de salud se traslada y permanece en la escuela de lunes a viernes durante 1 semana en el año.
Variables e Indicadores
La variable independiente analizada en este estudio fue el desempeño técnico-asistencial de los programas. Esta variable se operacionalizó con indicadores: Cantidad de prestaciones que recibió cada paciente hasta alcanzar el ABO
Tiempo en minutos que insumió la atención clínica individual de cada paciente hasta que se alcanzó el ABO Cantidad de sesiones en que se concentraron las actividades clínicas por paciente que se alcanzó el ABO La variable dependiente fue la modalidad de implementación del programa: Programa Extensivo (PE) y Programa Intensivo (PI).
Fuentes y Recolección de Datos
Los datos fueron recolectados a partir de fuentes secundarias: historias clínicas de los destinatarios del programa con Alta Básica Operativa y planillas de registro de procesos, diseñadas ad-hoc para la evaluación de los programas.
Solo se incluyeron historias clínicas de escolares de 6 años o mayores.
Se clasificaron las historias clínicas según la complejidad de tratamiento de caries requerida por cada destinatario del programa. Se utilizaron las categorías del INTC agrupadas en tres según el nivel de complejidad que requería el tratamiento del individuo, acorde al estado de caries y tipo de lesiones presentes (Figura 1).
Dos investigadoras seleccionaron al azar método no probabilístico discrecional un número equivalente de historias clínicas de cada grupo: Programa intensivo (PI) n = 59 y programa extensivo (PE) n= 59 (n total = 118 historias clínicas). En cada grupo, la distribución de individuos en cada categoría de INTC fue equivalente (p>0,05) Tabla 3.
Los tiempos operativos efectivos se calcularon a partir de los datos volcados en las planillas de registro de procesos, diseñadas ad-hoc.
Procesamiento estadístico
El estudio estadístico descriptivo incluyó el cálculo de las medidas de tendencia central, medidas de dispersión, frecuencias absolutas, frecuencias relativas y medidas de posición de las variables:
Cantidad de prestaciones
Tiempo en minutos que insumió la atención clínica individual
Cantidad de sesiones en que se concentraron las actividades clínicas
Se calcularon las razones de tiempo / prestación; tiempo / sesión y prestaciones / sesión por individuo. Para la comparación de variables entre grupos (PI y PE) se utilizaron los tests según la escala de medición de las variables: U de Mann Whitney; Test t de Student para muestras independientes; test chi cuadrado y test de comparación de proporciones. El nivel de significación fue del 5%.
Las comparaciones se realizaron entre grupos PI y PE y se analizaron las mismas variables discriminadas en los subgrupos según necesidad de tratamiento de caries agrupadas.
RESULTADOS
Del total de la muestra de historias clínicas (n=118), 51,7% (n=61) correspondieron a pacientes de sexo masculino y 48,3% (n=57) femenino. Al analizar la proporción de sexo de los estudiantes y la participación en los grupos, no se observaron diferencias estadísticas significativas (Tabla 3).
La distribución de las categorías de necesidad de tratamiento en cada programa no mostró diferencias significativas (Tabla 4).
La media y la mediana de edad de los escolares del PI fueron de 8 años, mientras que la media y la mediana de edad de los escolares del PE fueron de 7 años (p<0,001). El rango de edad de los escolares del PI fue más amplio: 6 a 12 años, que el de los escolares del PE de 6 a 9 años (Tabla 5).
El estudio de las variables de desempeño técnico asistencial estudiadas en los programas intensivo y extensivo mostró:
Al comparar el número de prestaciones al alta operativa en los dos programas, no se observaron diferencias estadísticas, siendo 5 la mediana de prestaciones al alta en el PI y 4 en el PE (Figura 1). Por lo que el número de prestaciones efectivizadas en cada individuo para alcanzar el Alta Básica Operativa no mostró diferencias cuando se compararon las dos modalidades de implementación 1 (p= 0,854). [1 El tipo de prestaciones realizadas corresponden a las que fueron definidas en el protocolo – adecuadas a la necesidad de tratamiento y riesgo biológico de cada paciente – como se detalló en la tabla 1. El protocolo fue el mismo para ambos programas: (PI) y (PE).]
La razón de prestaciones por sesión fue significativamente mayor (p=0,000) en el programa intensivo que en el extensivo. (Tabla 6).
El tiempo que se tardó en alcanzar el ABO fue significativamente mayor (p=0,000) en el programa extensivo (PE) comparado con el intensivo (PI) (Tabla 7). Esta diferencia se evidenció también en cada una de las categorías de necesidad de tratamiento (Figura 2).
En el PI se concentraron las actividades clínicas en un número significativamente menor de sesiones que en el PE. Se puede observar en la Tabla 8 que la atención clínica en el PI se concentró en un máximo de 2 sesiones, mientras que en el PE el protocolo clínico se extendió a 3 y 4 sesiones en el 34% de la muestra estudiada. En la Tabla 8, se puede notar que el número de sesiones en que, se organizó la atención clínica es mayor en el PE en todas las categorías de necesidad de tratamiento de caries.
La razón tiempo/sesión mostró que, en ambos programas, la duración de las sesiones fue semejante (p=0,087), mientras que se evidenció una diferencia (p=0,000) en la razón tiempo/prestación, que fue mayor en la modalidad extensiva.
DISCUSIÓN
Los resultados del presente trabajo muestran que la variabilidad en los procesos de implementación de programas escolares de salud bucal modifica el rendimiento del mismo.
Las dos modalidades de implementación que se denominaron en este trabajo como programa intensivo y programa extensivo, hacen referencia a una forma de organizar y distribuir en el tiempo las actividades previstas en la programación. Hablamos de densidad y concentración de actividades en el tiempo en cada ciclo del programa, como se detalla en el apartado de metodología. Otros autores han utilizado la denominación programa intensivo de manera diferente. Así, podemos encontrar en Chaves (1962) una definición de programa intensivo aplicada a la clasificación de programas incrementales y sustentada en la cobertura que se propone al inicio y la duración de cada ciclo. El programa intensivo desde esta perspectiva se contrapone a la modalidad denominada por Chaves como Tipo Aimorés (Chaves, 1962).
En lo que respecta al estudio sobre el tiempo que insume la atención odontológica, son pocas las investigaciones que se han centrado en esta temática. Ciertas semejanzas con nuestros resultados han sido reportadas por Navarrete Valero (2015), en un estudio realizado en instituciones públicas de salud en México. Dicho estudio concluye que una consulta de 40 a 50 minutos – organizando el trabajo por cuadrante permite efectuar 4 procedimientos, mientras que la realización de un solo procedimiento odontológico tarda una media cercana a los 20 minutos. El autor considera que esta manera de optimizar el trabajo podría resultar en menor incomodidad para los pacientes y un mejor uso de los recursos materiales y financieros para los servicios de salud. Los tiempos operativos reportados por Navarrete Valero (2015), son semejantes a los descriptos en el presente trabajo, aun cuando existe una diferencia respecto del recurso humano que llevó adelante la atención odontológica. En el presente trabajo las acciones clínicas fueron desarrolladas por recurso humano pre-profesional (alumnos del último año de la Carrera de Odontología), como parte de su formación de grado, en el marco de la extensión universitaria.
En líneas generales, los escasos reportes de duración de tratamientos odontológicos, como el de Ortiz (2002), han centrado su enfoque en el cálculo del tiempo que insume o debería insumir la realización de prestaciones aisladas. El presente enfoque, por otro lado, enfatiza el concepto del alta como producto de la atención odontológica. Esto representa un deslizamiento de una perspectiva centrada en la tarea profesional hacia una perspectiva centrada en la salud de los pacientes. Así, el alta es el umbral de la atención odontológica. El alta básica tiene como propósito sacar al individuo de la condición de vulnerabilidad determinada por factores de riesgo evitables, situación que implica la realización de un conjunto de prestaciones. El ABO, variable operacional que se utilizó en este trabajo, es el producto resultante de la aplicación de este conjunto de prestaciones orientadas a mejorar la salud del paciente.
La población destinataria de la atención odontológica fue la población infantil. En esta franja etaria, la duración de la sesión de tratamiento odontológico ha sido estudiada como un factor que afecta el comportamiento de los niños durante o después del tratamiento dental. Esta es una variable que debería ponerse en consideración al proponer sesiones más largas para optimizar recursos en un programa de salud bucal. Al respecto, Jamali et al., (2018), en una revisión sistemática, concluyen, sin embargo, que no existe un acuerdo sobre cuál sería la duración adecuada del tratamiento odontológico en pacientes infantiles. Además, agregan, no hay ningún estudio que investigue explícitamente el tema. Existen trabajos como el de Aminabadi et al., (2009) que sugieren algunas duraciones óptimas de tratamiento para niños de diferentes edades, pero se debe considerar que estas sugerencias se basan en suposiciones arbitrarias y deberían ser confirmadas en estudios futuros.
Una limitación del presente estudio es la edad de la muestra escolar seleccionada en los diferentes programas. Si bien la media y mediana de la edad de la población escolar no mostró diferencias significativas entre ambos programas (PE y PI), el rango de edad es más amplio en el programa intensivo que en el programa extensivo. Esta podría ser una variable interviniente, ya que niños/as de mayor edad podrían ser más colaboradores con los tratamientos odontológicos.
Los programas escolares de salud bucal que incluyen atención clínica en las escuelas, como los analizados en este estudio, se enmarcan en la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) que propone la OPS (2007), y que acercan el sistema de salud a las poblaciones, rompiendo así barreras de accesibilidad; planifican acciones centradas en la comunidad y con la participación de la misma; implementan protocolos basados en evidencia científica, enfatizando la prevención sin dejar de lado los tratamientos curativos y restauradores. El potencial para producir modificaciones en el estilo de vida y promover entornos de vida saludables es limitado si no se asocia la modalidad intensiva a otras intervenciones sostenidas en el tiempo. Por otro lado, la modalidad extensiva, menos eficiente en la provisión de atención clínica, se sustenta en el concepto de integración del equipo de salud sus acciones de atención y cuidado a la rutina escolar; supone una menor disrupción del cotidiano escolar y una mejor oportunidad para la construcción colectiva entre equipo de salud y comunidad educativa. Favorece el trabajo con la escuela trascendiendo así un enfoque que se limita a realizar el trabajo de salud en la escuela (OPS, 2018). La implementación de un programa con modalidad intensiva supone una disrupción de la rutina escolar mayor que la de un programa de modalidad extensiva, aunque por un tiempo acotado, durante el cual las acciones del programa se transforman en el punto focal del cotidiano escolar.
Los resultados mostraron que, el programa escolar con modalidad intensiva (PI) optimiza el tiempo en el desarrollo de sus actividades en espacios no convencionales. También, de los resultados, se desprende que el número de prestaciones por individuo para alcanzar el Alta Básica Operativa son similares en ambos programas que aplican el mismo protocolo. Sin embargo, cabe destacar que en el programa intensivo (PI) se concentran más prestaciones por sesión, resultando en planes de tratamiento ejecutados por cuadrantes y en menos sesiones que en la modalidad extensiva. Como consecuencia, el mejor rendimiento en los tiempos operativos que observamos en la modalidad intensiva, podría traducirse en una mayor cobertura de población en un período de tiempo. Además, podría redundar en un mejor aprovechamiento de los recursos utilizados para resolver las necesidades de atención.
Consideramos que estos hallazgos constituyen un aporte al proceso de toma de decisiones en particular, centrado en el estudio de la eficiencia, tanto para acciones específicas como para las entidades que brindan servicios de salud.
CONCLUSIONES
En la implementación de un programa escolar en el que las actividades se concentran en el tiempo, modalidad definida como programa intensivo, se evidencia mayor efectividad en el desempeño técnico asistencial que en el programa extensivo.
REFERENCIAS
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CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Dirección para correspondencia
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