Rev Fac Odontol, Univ Buenos Aires

(2024) Vol. 39. Núm. 93

Ajuste Apical y Adaptación de Conos de Gutapercha en Conductos Curvos Simulados

Apical Tug Back and Adaptation of Gutta-percha Cones in Simulated Curved Canals

Pérez Rodríguez PJ¹, Quiroga C¹, Migueles AM¹, Grillone LA¹, Miklaszewski E¹, Gualtieri A², Rodríguez PA¹

¹Universidad de Buenos Aires. Facultad de Odontología. Cátedra de Endodoncia. Buenos Aires, Argentina.

²Universidad de Buenos Aires. Facultad de Odontología. Cátedra de Odontología Legal, Forense e Historia de la Odontología. Buenos Aires, Argentina.

Título abreviado: Obturación: Ajuste y adaptación de conos de gutapercha.

Recibido: 07/08/2024

Aceptado: 15/11/2024

RESUMEN

Objetivo: Evaluar ajuste y adaptación apical en longitud de trabajo de conos de gutapercha alternativos tras la utilización de cuatro sistemas mecanizados de instrumentación. Materiales y Métodos: se emplearon 4 Endo Training Blocks (ETB) con conductos curvos simulados. Cada uno de ellos fue instrumentado con los siguientes sistemas: HyFLEX CM (Coltene Whaledent, Colonia, Alemania), One Curve (Coltene-MicroMega, Francia), Race Evo (FKG Dentaire, Le Chaux-de-Fonds, Suiza) y AF F ONE (Shanghai Fanta Dental Materials, China). En cada uno de los bloques se probaron 10 conos maestros Meta (META BIOMED, Cheongju, SouthKorea) correspondientes al diámetro y conicidad de cada uno de los sistemas utilizados. A continuación, se evaluaron ajuste y adaptación en la longitud de trabajo. El ajuste se estudió tomando la cabeza del cono insertado en el canal con pinzas para algodón, elevando el conjunto cono-ETB hasta 10 cm de altura en línea recta. Se consideró falta de ajuste el desprendimiento del conjunto antes de los 10 segundos. La adaptación apical se determinó como el contacto total del cono de gutapercha con las paredes del canal a la longitud de trabajo y se evaluó mediante observación con aumento (8,5X), clasificando los casos como: 1) el cono alcanza la longitud de trabajo y se adapta a las paredes; 2) el cono alcanza la longitud de trabajo, pero no se ajusta a las paredes, 3) el cono no alcanza la longitud de trabajo y 4) el cono excede la longitud de trabajo. Los datos se describieron estadísticamente mediante frecuencias absolutas y porcentajes (IC95). Para comparar frecuencias se utilizó la prueba exacta de Fisher (p < 0,05 significativo). Resultados: Ajuste: Para los cuatro sistemas, todos los conos (100%; IC95: 72% a 100%) se mantuvieron elevados por 10 segundos (p = 1,00). Adaptación: Se encontró una asociación significativa entre la llegada a la longitud de trabajo y el sistema empleado (p < 0,05). Con HyFLEX y One Curve, ningún cono llegó a la longitud de trabajo (0%; IC95: 0% a 28%), con Race Evo, solo uno alcanzó a la longitud de trabajo (10%; IC95: 2% a 40%). En cambio, cuando se utilizó AF F ONE todos los conos llegaron a la longitud de trabajo (100%; IC95: 72% a 100%). Conclusiones: Los conos de gutapercha alternativos de Meta Biomed, han demostrado ser compatibles, únicamente, con el sistema AF F One a pesar de corresponder, en la estandarización, con todos los instrumentos utilizados.

Palabras clave: conos de gutapercha, ajuste apical, longitud de trabajo, obturación del conducto radicular.

ABSTRACT

Aim: To evaluate the apical tug back and apical adaptation at the working length of alternative gutta-percha cones after using four mechanized instrumentation systems. Materials and Methods: Four Endo Training Blocks (ETB) with simulated curved canals were used. Each block was instrumented with one of the following systems: HyFLEX CM (Coltene Whaledent, Cologne, Germany), One Curve (Coltene-MicroMega, France), Race Evo (FKG Dentaire, Le Chaux-de-Fonds, Switzerland), and AF F ONE (Shanghai Fanta Dental Materials, China). In each block, 10 Meta master cones (META BIOMED, Cheongju, South Korea) corresponding to the diameter and taper of each system used were tested. The apical tug back and adaptation at working length were then evaluated. The first test was assessed by grasping the head of the cone inserted in the canal with cotton pliers and lifting the cone-ETB assembly to a height of 10 cm in a straight line. Lack of tug back was considered if the assembly detached before 10 seconds. Apical adaptation was determined as the total contact of the gutta-percha cone with the canal walls at working length and was evaluated under magnification (8.5X), classifying cases as 1) the cone reaches the working length and adapts to the walls; 2) the cone reaches working length but does not adapt to the walls; 3) the cone does not reach working length; and 4) the cone exceeds working length. Data were statistically described using absolute frequencies and percentages (CI95). Frequencies were compared using Fisher's exact test (p < 0.05 significant). Results: Apical tug back: For all four systems, all cones (100%; CI95: 72% to 100%) remained elevated for 10 seconds (p = 1.00). Adaptation: A significant association was found between reaching the working length and the system used (p < 0.05). With HyFLEX and One Curve, no cones reached working length (0%; CI95: 0% to 28%); with Race Evo, only one cone reached working length (10%; CI95: 2% to 40%). In contrast, when AF F ONE was used, all cones reached working length (100%; CI95: 72% to 100%). Conclusions: The variability in the correlation between cones and instruments, even within the same system, can negatively affect the three-dimensional sealing of the root canal.

Keywords: gutta-percha cones, apical fit, working length, root-canal filling.

INTRODUCCIÓN

La obturación del sistema de conductos radiculares es considerada uno de los pasos fundamentales para garantizar el éxito endodóntico. Su objetivo fundamental es sellar convenientemente las vías de comunicación entre el conducto radicular y el tejido periodontal. Para la realización de la obturación endodóntica se emplean mayoritariamente conos de gutapercha y selladores. La obturación de preparaciones hechas con técnica de condensación lateral, utilizando conos de gutapercha convencionales de índice de conicidad 2% es engorrosa y de pobres resultados, debido al empleo de varios conos accesorios para compensar la falta de correlación entre la morfología del conducto radicular y la forma del cono de gutapercha principal. A partir de los requisitos de estandarización de instrumentos y conos, la idea se centralizó en fabricar conos de calibre y conicidad similares a los de los instrumentos endodónticos (Ingle y Levine, 1958). Dada la dificultad de manipular y conservar la gutapercha, el nivel de tolerancia aceptada para los conos es de +/- 0.05 a +/- 0.07 dependiendo del calibre, en tanto para los instrumentos es de +/- 0.02. Esta discrepancia se corresponde aproximadamente a una medida o casi dos de calibre entre limas y conos. En ese sentido, diversas publicaciones destacan la falta de concordancia entre conos e instrumentos del mismo calibre y conicidad de una misma marca y mucho más entre diferentes fabricantes, situación que complica el procedimiento de obturación (Goldberg et al., 1979; Goldberg y Soares, 1995; Hilú y Scavo, 1998; Kerekes, 1979; Mayne et al., 1971; Uribe Echeverría et al., 1983).

En la actualidad se encuentran en el mercado odontológico una gran variedad de sistemas de instrumentación mecanizada con sus correspondientes conos de gutapercha de variado calibre y conicidad. Al igual que diferentes marcas alternativas de conos de gutapercha siguiendo la estandarización de los diferentes sistemas de instrumentación mecanizada, los cuales hay más oferta y a valores más accesibles que los de las marcas de los sistemas mecanizados originales. Al respecto, el empleo de diferentes aleaciones metálicas en los instrumentos ha llevado a la fabricación de un número considerable de nuevos sistemas. Entre ellos, HyFLEX CM (Coltene Whaledent, Colonia, Alemania), One Curve (Coltene-MicroMega, Francia),Race Evo (FKG Dentaire, Le Chaux-de-Fonds, Suiza) y AF F ONE (Shanghai Fanta Dental Materials, China) son universalmente empleados. Todos presentan los conos de gutapercha con calibres, conicidad y diseños presuntamente similares a los instrumentos de preparación tanto de su propio sistema como los conos de marcas alternativas.

En la práctica clínica, es frecuente la obturación con conos de gutapercha alternativos a los del sistema utilizado en la conformación, del mismo calibre y conicidad que el instrumento principal. Al respecto, varios estudios han señalado la existencia de diferencias significativas entre los instrumentos de preparación con los respectivos conos de gutapercha, incluso dentro de los pertenecientes al mismo sistema. (Chesler et al.,2013; Cunningham et al., 2006).

García Reyes et al. (2016) evaluaron en conductos curvos simulados, la capacidad de ajuste y adaptación de los conos de gutapercha de cuatro diferentes sistemas de instrumentación y obturaciónconcluyendo que, en ninguno de los sistemas evaluados, el empleo de un cono único de gutapercha garantizó una adaptación y ajuste aceptable al conducto radicular previamente instrumentado. Debemos considerar que los conductos simulados presentan una sección circular en todo su recorrido lo cual favorecería una buena correlación conducto instrumentado-cono. En la realidad clínica, la variada anatomía del conducto radicular en sus diferentes tercios complica de sobremanera el ajuste y adaptación total del cono único de gutapercha. Al respecto Manfré y Goldberg señalan en un estudio ex vivo sobre la adaptación y ajuste del cono único de gutapercha en conductos instrumentados con ProTaper Universal (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza), que la técnica a cono único no es eficiente para garantizar el sellado tridimensional de la obturación endodóntica. (Manfré y Goldberg, 2010)

Para la experienciase emplearon Endo Training Blocks (ETBs) (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza). Estos bloques de resina son utilizados frecuentemente como modelos de estudio, dado que se fabrican con conductos de idéntica morfología, longitud, calibre, curvatura y sección, lo que elimina las variables anatómicas de los dientes naturales (Berutti et al., 2009; 2012a; 2012b; Pérez Rodríguez et al., 2018; Shi y Wagle, 2017).

El objetivo de la presente experiencia fue evaluar en conductos curvos simulados, el ajuste y la adaptación de los conos de gutapercha Meta (META BIOMED, Cheongju, South Korea) con cuatro diferentes sistemas de instrumentación y obturación endodóntica.

MATERIALES Y MÉTODOS

En este estudio se emplearon 4 Endo Training Blocks (ETB) (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza), con conductos curvos simulados (CCS) de conicidad continua del 2%, calibre #15, 16 mm de longitud y una curvatura de aproximadamente 40 grados. Cada uno de ellos se destinó a un sistema de limas diferente: 1) HyFLEX CM (Coltene Whaledent, Colonia, Alemania), 2) One Curve (Coltene-MicroMega, Francia), 3) Race Evo (FKG Dentaire, Le Chaux-de-Fonds, Suiza) y 4) AF F ONE (Shanghai Fanta Dental Materials, China). Se montaron los bloques en una morsa mini C216 de base fija 50mm (Power Argentina S.A) (Figura 1). A dicha morsa se le adaptó un tope metálico hecho ad-hoc que penetraba en la concavidad de salida del conducto, permitiendo fijar con seguridad el límite de instrumentación en todos los bloques de trabajo. Los 4 CCS se permeabilizaron con limas tipo K #10 (Dentsply Sirona) hasta llegar al tope metálico como límite final de la preparación. Durante esta maniobra se utilizó un microscopio clínico operativo (Carl Zeiss OPMI Pico Surgical, Oberkochen, Germany) con un factor de aumento de 8,5x. El tope de silicona del instrumento fue ajustado a 16mm, en la entrada del conducto. Esta longitud fue considerada como longitud de trabajo (LT) para todos los casos. Para la instrumentación se utilizó un motor X-Smart Plus (Denstply-Sirona, Ballaigues, Suiza). Todos los sistemas de instrumentación mecanizada se emplearon siguiendo las especificaciones del fabricante. Durante el procedimiento se irrigaron con agua destilada con agujas Max-I-Probe (Denstply-Sirona, Ballaigues, Suiza.) calibre 30G y se secaron los CCS con conos de papel Meta (META BIOMED CO, Cheonju, SouthKorea).

Grupo 1: HyFLEX CM (Coltene Whaledent, Colonia, Alemania) Secuencia: 25/08 20/04 y 25/04 (en LT).

Grupo 2: One Curve ( Coltene-MicroMega, Francia). One Flare 25/09 y la One G 14/03 One Curve 25/04 (en LT).

Grupo 3: Race Evo (FKG Dentaire, Le Chaux-de-Fonds, Suiza). Prerace, RE 1 15/04 RE 2 25/04 (En LT) (FKG Dentaire, Le Chaux-de-Fonds , Suiza),

Grupo 4: AF F ONE (Shanghai Fanta Dental Materials, China) Orifice opener 17/12 AF F ONE 20/04, AF F ONE 25/04 (En LT).

En cada uno de los ETB se seleccionaron azarosamente y probaron 10 conos de gutapercha Meta 25/04 (META BIOMED, Cheongju, SouthKorea). Los mismos fueron numerados secuencialmente a los efectos de registrar los resultados (Figura 2).

Para evaluar el ajuste y la adaptación, los conos de gutapercha de cada sistema se introdujeron en el CCS del respectivo bloque de modo de alcanzar la longitud de trabajo establecida. Para la evaluación del ajuste, los conos de gutapercha introducidos en el respectivo ETB fueron elevados conjuntamente hasta 10 mm de altura, manteniéndolos durante 10 segundos. Si se conservaban en esa situación se consideró que el cono ajustaba, si se desprendía antes de ese lapso de tiempo se estableció falta de ajuste. Asímismo, se constató en cada caso la adaptación apical a la LT con un microscopio clínico operativo (Carl Zeiss OPMI Pico Surgical) a 8,5X. Para la evaluación se consideraron las siguientes categorías: 1: El cono de gutapercha llegaba y ajustaba a la longitud de trabajo. 2: El cono de gutapercha llegaba a la longitud de trabajo, pero no ajustaba. 3: El cono de gutapercha no llegaba a la longitud de trabajo. 4: El cono de gutapercha sobrepasaba la longitud de trabajo. (Figura 3).

Los datos obtenidos se registraron en una planilla elaborada especialmente. Los resultados fueron analizados estadísticamente. Los datos se describieron mediante frecuencias absolutas (N) y porcentajes con intervalos de confianza al 95% (IC95) estimados mediante el método de Wilson. La comparación de frecuencias se realizó a través de la prueba exacta de Fisher. No se empleó la prueba Chi-cuadrado porque hubo frecuencias esperadas menores que 5. Un valor p menor que 0,05 fue considerado significativo. El análisis se implementó en el programa R versión 4.3.1 (R Core Team, 2023), con paquetes DescTools (Signorell, 2023) y ggplot2 (Wickham, 2016).

RESULTADOS

Ajuste

Dentro de los cuatro sistemas hubo ajuste en todos los conos utilizados (100%; IC95: 72% a 100%) sin diferencias significativas entre sistemas (prueba exacta de Fisher: p = 1,00; Figura 4A). Consecuentemente, en los cuatro sistemas, todos los conos (100%; IC95: 72% a 100%) se mantuvieron elevados por 10 segundos (prueba exacta de Fisher: p = 1,00).

Adaptación

Se encontró una asociación significativa entre la llegada a la longitud de trabajo y el sistema empleado (prueba exacta de Fisher: p < 0,05). Con HyFLEX y One Curve, ningún cono llegó a la longitud de trabajo (0%; IC95: 0% a 28%). Con Race Evo, solo un cono llegó a la longitud de trabajo (10%; IC95: 2% a 40%). En cambio, cuando se utilizó AF F ONE todos los conos llegaron a la longitud de trabajo (100%; IC95: 72% a 100%). (Tabla 1, Figura 4B)

DISCUSIÓN

El tratamiento endodóntico incluye la limpieza, conformación y obturación del sistema de conductos radiculares. Su obturación tridimensional tiene por objetivo cerrar las puertas a la entrada de bacterias y líquidos tisulares, y dejar un terreno inadecuado para la sobrevivencia de posibles microorganismos remanentes a la preparación. Estas condiciones son favorables para mantener o recuperar la salud de los tejidos perirradiculares (Soares y Goldberg, 2012).

En la actualidad, el mercado odontológico presenta una variada oferta de sistemas mecanizados rotatorios, reciprocantes y mixtos, que se corresponden con conos de gutapercha de calibre y conicidad similares a los instrumentos, tanto conos provistos por el mismo fabricante de los sistemas mecanizados como por fabricantes de conos alternativos con las mismas normas ISO, con el propósito de obtener un mayor ajuste del cono principal a las paredes del conducto radicular instrumentado (Suero Baez et al., 2016).

En este estudio se consideró que el cono de marca alternativa tenía un ajuste correcto cuando, introducido a la LT, presentaba una discreta resistencia a ser retirado del conducto instrumentado (Soares y Goldberg, 2012). Con el propósito de corroborar este ajuste o traba apical, se procedió en segunda instancia a suspenderlo a 10 cm de altura por un tiempo de 10 segundos.

La gutapercha, debido a sus propiedades físico-mecánico-biológicas, que incluyen su fácil manipulación y adecuada biocompatibilidad, es el material universalmente seleccionado al momento de la obturación endodóntica.

Ingle fue pionero en recomendar una estandarización entre los instrumentos y los conos de obturación, trabajo que completó junto a Levine años más tarde (Ingle, 1955; Ingle y Levine, 1958), estableciendo las reglas para la fabricación y estandarización de instrumentos y conos de obturación. Siguiendo ese concepto, los conos de gutapercha deberían tener una correlación morfológica estrecha con los instrumentos, de modo de facilitar la obturación del conducto radicular (Suero Baez at al., 2016). Sin embargo, numerosas publicaciones destacan grandes variaciones entre instrumentos y conos de gutapercha de calibre y conicidad similar y también entre conos de gutapercha del mismo fabricante (Goldberg et al., 1979; Goldberg y Soares, 1995; Hilú y Scavo, 1998; Kerekes, 1979; Mayne et al., 1971; Uribe Echeverría et al., 1983).

Goldberg y Soares (1995) compararon conos de gutapercha del mismo calibre y de la misma marca observando grandes discrepancias entre la mayoría de ellos. Por lo tanto, a pesar de la insistencia en la estandarización, algunos fabricantes están por debajo de las expectativas. Esta dificultad aumenta el tiempo de trabajo del operador y complica el procedimiento de obturación. En la presente experiencia se obtuvo, con los tres sistemas evaluados en los ETBs, una adecuada correlación entre los conductos simulados preparados y los conos de gutapercha de los instrumentos correspondientes en uno de los sistemas, en otro fue parcial y en el tercero no se obtuvo ninguna correlación entre el sistema y los conos que corresponden a dicho sistema no llegando a la longitud de trabajo. Al respecto y coincidentemente, Kerekes y Tronstad observaron en el uso clínico de la técnica estandarizada realizada por estudiantes, un 97% de sellado adecuado con un 91% de éxitos a distancia (Kerekes y Tronstad, 1979)

En relación con el límite apical, Daviset al. (2002), Berutti et al. (2011) y Melchoret al. (2015), entre otros, aconsejan el control de la LT durante y al finalizar la instrumentación. Por dicha razón, en el presente estudio se empleó un tope metálico fijo con una morsa de mesa de modo de obstruir la salida del conducto simulado, evitando la sobrepreparación y, por consiguiente, la variación del calibre apical. La obtención de una longitud de trabajo correcta y estable facilita el ajuste de los conos de gutapercha en la zona apical del conducto simulado.

Debemos considerar que los conductos simulados de los ETBs presentan una sección circular en todo su recorrido, lo cual favorece una buena correlación conducto instrumentado-cono. En la realidad clínica, la variada anatomía del conducto radicular en sus diferentes tercios complica el ajuste y adaptación total del cono único de gutapercha.

Gordon et al. evaluaron en CCS de bloques de resina y ex vivo en raíces mesiobucales de molares superiores instrumentados con ProFile .06 y obturados con cono único y con la técnica de condensación lateral, las áreas ocupadas por gutapercha, sellador y espacios vacíos. Estos autores consideran que las preparaciones realizadas con instrumentación mecanizada permiten una eficiente obturación con el cono único de gutapercha correspondiente (Gordon et al., 2005).

Pérez Rodríguez et al. en el grupo instrumentado con ProTaper Gold F2 mostraron en dos casos un sobrepaso del cono de gutapercha de la propia marca en el límite apical de la preparación. (Pérez Rodríguez et al., 2018).

Rodríguez Pérez et al. en el grupo instrumentado con HyFLEX CMtuvieron una adaptación y ajuste aceptable al conducto curvo simulado, mientras que los conos del sistema Trunatomy tuvieron buen ajuste, pero mala adaptación, y los conos del sistema Race® Evo mostraron resultados intermedios en ambas pruebas (Rodríguez Pérez et al., 2023).

Manfré y Goldberg (2010) analizaron en una evaluación ex vivo el grado de adaptación de los conos ProTaper Universal F1, F2 y F3 en conductos radiculares instrumentados con el mismo sistema y destacan que la técnica del cono único no fue eficiente para garantizar un sellado tridimensional. Los conos de gutapercha adaptaron en el tercio apical, no así en el tercio cervical y medio (Berutti et al., 2009).

Si bien la incorporación del sellador en la obturación compensa la falta de adaptación de los conos, diferentes autores resaltan la importancia de ocupar el conducto preparado con la mayor masa de gutapercha posible, en razón del grado de solubilidad y desintegración que presentan los selladores endodónticos (Grossman, 1978; Kaplan et al., 1997; Langeland, 1974; Peters, 1986; Tay et al., 2007).

La complejidad anatómica del sistema de conductos radiculares es un factor influyente en la relación cono de gutapercha-conducto conformado. Con el fin de disminuir las variables, en el presente estudio se trabajó en CCS de ETBs, los cuales presentan la ventaja de una morfología anatómica estandarizada. Por el contrario, la mayoría de los conductos radiculares tiene una forma oval que atenta contra el ajuste del cono único de gutapercha, siendo más efectivo en esos casos, el empleo de las técnicas de gutapercha reblandecida (Gordon et al., 2005; Grossman, 1978; Kaplan et al., 1997; Langeland, 1974; Monticelli et al., 2007a; 2007b; Peters, 1986; Tay et al., 2007)

CONCLUSIONES

Los hallazgos de este estudio subrayan la dificultad de lograr un correcto ajuste y una adaptación óptima con conos los conos de gutapercha a nivel apical. La variabilidad en la correlación entre conos e instrumentos, incluso dentro del mismo sistema, puede influir negativamente en el sellado tridimensional del conducto radicular. Por lo tanto, es esencial considerar técnicas de obturación variadas, como la condensación lateral u obturación de gutapercha termoplastizada, para adecuarse a la necesidad del caso y asegurar un correcto sellado tridimensional, reduciendo el riesgo de fracaso endodóntico.

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CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con este estudio y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

Dirección para correspondencia

Cátedra de Endodoncia

Facultad de Odontología

Universidad de Buenos Aires

Marcelo T de Alvear 2142, Piso 4to A

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, C1122AAH

alejandra.migueles@odontologia.uba.ar

FIGURAS Y TABLAS