Rev Fac Odontol, Univ Buenos Aires
(2020) Vol. 35. Núm. 80
Razón A:B, Prueba Diagnóstica Alternativa al Ángulo ANB en la Determinación de la Relación Sagital Intermaxilar
Reason A:B, Alternative Diagnostic Test to the ANB Angle in the Determination of the Sagittal Intermaxillary Relationship
Terreros de Huc MA1, Bertolotti MC2, Mateu ME2, Salgado PA3
1 Universidad de Guayaquil. Ecuador
2 Universidad de Buenos Aires. Facultad de Odontología. Cátedra de Ortodoncia. Buenos Aires, Argentina.
3 Universidad de Buenos Aires. Facultad de Odontología. Cátedra de Odontología Preventiva y Comunitaria. Buenos Aires, Argentina
Título abreviado: Razón A:B, Prueba Diagnóstica Alternativa al Ángulo ANB.
Recibido 30/09/2019
Aceptado 08/11/2019
RESUMEN
Las pruebas de diagnóstico informan el estado de salud del paciente; pueden llevar a valoraciones clínicas y decisiones terapéuticas incorrectas, notándose la importancia de evaluar la precisión diagnóstica de una prueba. Con el propósito de poner a consideración de la comunidad científica la Prueba Diagnóstica (PD) Razón A:B, analizar su validez como alternativa al ángulo ANB, prueba gold estándar, en determinación de relación sagital intermaxilar de un paciente, que permita la toma de decisiones clínicas terapéuticas, se realizó una investigación radiográfica cefalométrica, tipo transversal, observacional, diseño descriptivo, analítico, correlacional; se realizó análisis test-retest, análisis de asociación, correlación, sensibilidad y especificidad, valores predictivos positivos y negativos, razón de verosimilitud positiva y negativa, de prueba diagnóstica Razón A:B, tomando como gold estándar el ángulo ANB. Según los resultados, a través de curvas ROC, se determinaron valores de corte para Razón A:B: Clase I: 0,77 hasta 1,4; Clase II: <0,77; Clase III: > 1,4. Razón A:B presenta alta correlación, negativa e inversa con Áng. ANB con Correlación no Paramétrica rho de Spearman; tipo facial no afecta diagnóstico de relación intermaxilar de PD Razón A:B; Razón A:B, presenta capacidad moderada como prueba diagnóstica de la Clase I; presenta validez diagnóstica suficiente para diferenciar relación esqueletal de Clase II y Clase III, usando como gold estándar el ángulo ANB. En conclusión, la Razón A:B, medida proporcional geométrica, presenta validez diagnóstica para diferenciar la Clase I, Clase II y Clase III esqueletal, no esta influenciada por punto anatómico Nasión ni por el tipo facial.
Palabras Clave: Razón A:B, Ángulo ANB, validez diagnóstica, clase esqueletal, diagnóstico relación sagital intermaxilar.
ABSTRACT
Diagnostic tests report the patient’s health status; they can lead to incorrect clinical assessments and therapeutic decisions; noting the importance of evaluating the diagnostic accuracy of a test. In order to put the Diagnostic Test (DT) Reason A:B for the consideration of the scientific community, analyze its validity as an alternative to the ANB angle, standard gold test, in determining the intermaxillary sagittal relationship of a patient, that allows therapeutic clinical decision making. A cephalometric radiographic investigation was carried out, crosssectional, observational, descriptive, analytical, correlational design; test-retest analysis, association analysis, correlation, sensitivity and specificity, positive and negative predictive values, positive and negative likelihood ratio, diagnostic test Reason A:B were performed, taking ANB angle as standard gold. Results: through ROC curves, cut-off values were determined for Reason A:B. Class I: 0.77 to 1.4, Class II: up to <0.77; Class III:> 1.4. Reason A: B has a high, negative and inverse correlation with Ang. ANB with Spearman rho Nonparametric Correlation; facial type does not affect diagnosis of intermaxillary relationship with Reason A:B, but if it is affected through ANB angle test; Reason A:B, presents moderate capacity as a diagnostic test for Class I; presents sufficient diagnostic validity to differentiate Class II and Class III skeletal relationship, using the ANB angle as standard gold. In conclusion, Reason A:B, geometric proportional measure, presents diagnostic validity to differentiate Class I, Class II and Class III skeletal, is not influenced by anatomic point Nasión or facial type.
Keywords: Reason A:B, ANB Angle, diagnostic validity, skeletal Class, intermaxillary sagittal relationship diagnosis.
INTRODUCCIÓN
El proceso de diagnóstico incluye exámenes semiológicos y estudios complementarios a través de indicadores epidemiológicos, que permiten determinar el proceso de salud-enfermedad de un paciente (Bossuyt et al., 2003). Los tests de diagnóstico deben tener validez, a fin de evitar decisiones clínicas incorrectas; de ahí la necesidad de evaluar la precisión de una prueba diagnóstica, comparándola con una referencia estandard. (Álvarez Neria et al., 2006; Barahona y Benavides, 2006; Salech, 2008)
En Odontología, el diagnóstico de la relación sagital intermaxilar es esencial para decidir el tipo de tratamiento ortodóncico u ortopédico a seguir, incluye, además del examen clínico, estudios complementarios como el análisis cefalométrico, de modelos y de oclusión funcional, que permiten mayor precisión del estado dento-esqueletal del paciente. (Saldarriaga-Valencia et al., 2013; Riedel, 1952).
Steiner resalta el método de Riedel, 1952, dando mayor importancia al ángulo ANB que a los ángulos SNA y SNB, debido que se relaciona a un mismo punto anatómico y permite una interrelación entre el mentón del niño y otras estructuras de la cara. (Bishara et al., 1983).
Sin embargo, otros autores consideran que hay factores que alteran dicha valoración, tales como la longitud de la base cranial anterior y el crecimiento del complejo craniofacial, (Bishara et al., 1983), la localización de los puntos anatómicos Nasion, A y B, (Nanda, 1955), los tipos faciales y el crecimiento de los ángulos SNA y SNB (Järvinen, 1986), el crecimiento vertical distancia N-B, altura dental (distancia A – B) (Sadat-Khonsari et al, 2009), rotación de los planos maxilar y/o mandibular (Hussels y Nanda, 1984, 1987; Järvinen, 1982, 1986), posibles inclinaciones del plano oclusal (Chang, 1987), existiendo diferentes pruebas alternativas al ángulo ANB. (Terreros et al, 2017).
El protocolo para evaluar una prueba diagnóstica indica que los resultados obtenidos en el paciente deben ser comparados con los resultados de una prueba de referencia o gold standard conocida, en este caso el ángulo ANB. Los indicadores de validez de una prueba diagnóstica son: Sensibilidad, que indica la proporción total de pacientes enfermos que la prueba diagnóstica es capaz de detectar, y Especificidad, que indica la proporción total de pacientes sanos que la prueba diagnóstica es capaz de detectar. (Escrig-Sos et al., 2006; Pita y Pértegas, 2003).
La seguridad de la prueba diagnóstica está dada por los valores predictivos positivos y negativos. Valor Predictivo Positivo es la probabilidad de que los pacientes a quienes le salió positiva la prueba, tengan realmente la enfermedad. Valor Predictivo Negativo es la probabilidad condicionada de que el paciente con resultados negativos en la prueba, no tenga realmente la enfermedad. (Donis, 2012; Talavera et al., 2011; Salech et al., 2008).
La valoración de la precisión de la prueba es medida a través de la Razón de Verosimilitud Positiva, (positive likelihood ratio), que indica la probabilidad de que, teniendo la enfermedad, su resultado sea positivo y la Razón de Verosimilitud Negativa indicará la probabilidad de un resultado negativo no teniendo la enfermedad. (Donis, 2012; Abraira, 2002)
La eficacia diagnóstica de una prueba está en la aplicación puramente clínica; se debe determinar si la aplicación de la prueba de diagnóstico generó una probabilidad posterior a la prueba lo suficientemente alta como para alcanzar el umbral terapéutico o lo suficientemente baja como para estar por debajo del umbral de diagnóstico. (Donis, 2012; Talavera et al., 2011)
Las pruebas de diagnóstico cuyas categorías de resultados tienen una razón de probabilidad (likelihood ratio) LR superior a 10.0 o inferior a 0.1 proporcionan evidencia sólida para apoyar o rechazar hipótesis de diagnóstico, que se aplica en términos generales; la utilidad clínica real de una prueba se medirá en la medida en que sus resultados y su respectiva relación de probabilidad permitan abandonar el «área de incertidumbre» (área entre los umbrales de diagnóstico y terapéutico). En última instancia, esto dependerá no solo del valor de LR, sino también de la probabilidad inicial previa a la prueba. (Donis, 2012; Talavera et al., 2011; Cerda y Cifuentes, 2010). La Tabla 1, tomada de Donis 2012, muestra los valores que pueden ser útiles para guiarnos sobre la capacidad de una prueba a través de las razones de probabilidad, expresadas como valores de índice de eficiencia pronóstica. (Donis, 2012; Grimes y Schulz, 2005; Harper, 1999).
Desde un punto de vista matemático, la razón de verosimilitud corresponde a las probabilidades, el cociente entre dos probabilidades (Vera et al., 2005). Independientemente de la prueba que se aplique, será muy importante que el médico utilice una prueba confiable que realmente ayude a modificar las probabilidades, para facilitar la toma de decisiones. (Valenzuela y Cifuentes, 2008).
Por lo tanto, el objetivo de este estudio es analizar, establecer su funcionalidad y poner a consideración de la comunidad científica, una prueba diagnóstica proporcional Razón A:B que tiene criterios de validez y puede usarse como una alternativa al ángulo ANB para determinar la relación sagital intermaxilar de un paciente, que junto con otros diagnósticos permiten la toma de decisiones clínicas terapéuticas. (Ochoa et al., 2007).
Propuesta de diagnóstico de la Relación Sagital Intermaxilar: Basada en la transferencia geométrica y perpendicular de los puntos anatómicos A y B a los planos propios y antagonistas palatino y mandibular correspondiente, para precisar la relación sagital maxilo mandibular respectivamente, ellos formarán los segmentos A1B’ y B1A’; que formarán Segmento A y Segmento B; dividiendo la longitud del Segmento A para la longitud del segmento B y nos dará una relación bastante precisa de la relación intermaxilar que incluirá la inclinación de ambos planos, independiente de la localización del punto Nasión. Esta es la Razón A:B (Fig. 1).
La razón geométrica es la comparación de dos cantidades por su cociente, donde se ve cuántas veces se contienen entre sí; además, expresa la relación aritmética entre 2 categorías de la misma variable, por lo tanto, el numerador no está incluido en el denominador (Andonegui, 2006). En la figura del ejemplo, la razón A:B, cuyo valor es 0.3, indica el diagnóstico de una relación intermaxilar de clase II, así como el ángulo PD ANB (10.5º).
Análisis geométrico del gráfico: El cruce de las dos líneas perpendiculares transfiere la ubicación respectiva de los puntos A y B al plano palatino o mandibular opuesto. Se observa que el punto de cruce de las líneas aparentemente sube en la posición distal mandibular en la Clase II; la intersección está en una posición centrada cuando hay una proporción de los triángulos en la Clase I y desciende en una posición mesial mandibular de la Clase III. (Figs. 2A, 2B, 2C)
Al análisis de diagnóstico de la relación sagital intermaxilar a través de las pruebas diagnósticas ángulo ANB y Razón A:B, se observa que la nueva propuesta es una relación de los segmentos A y B la que determina la relación entre los maxilares, sin considerar al punto Nasion como lo hace el ángulo ANB. Figs. 3A, 3B.
Existen diferencias diagnósticas al uso de las pruebas ángulo ANB y Razón A:B; mientras se evidencian casos Clase I con PD ángulo ANB; unos casos son Clase II y otros casos se muestran como Clase III con la PD Razón A:B. Se aprecia en el gráfico la influencia de los planos palatino y mandibular, así como la ubicación del punto Nasion. Figs. 4A, 4B, 4C, 4D.
Con estos antecedentes, la Razon A:B es propuesta como una alternativa de diagnóstico de la relación sagital intermaxilar al ángulo ANB, en la Clase I, Clase II y Clase III esqueletal. La relación geométrica con proporcionalidad de la distancia de los segmentos A y B indicará una clase esquelética I; pero, si el segmento A es más grande, indicará la clase III; mientras que cuando el segmento B es más grande, estará relacionado con la Clase II esquelética.
El propósito de esta investigación es observar las diferentes metodologías estadísticas, tales como estudios de asociación, correlación, confiabilidad, sensibilidad y especificidad, valores predictivos positivos y negativos, entre la prueba propuesta Razón A:B y el gold estándar ángulo ANB que permiten tener una visión más definida de la aplicabilidad de la prueba y establecer su funcionalidad en la toma de decisiones clínicas terapéuticas.
Hipótesis
La Razón geométrica de la longitud de segmentos A y B presenta características de validez de la relación intermaxilar de Clase I, II y III esqueletal, siendo una alternativa a la prueba diagnóstica Ang. ANB.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo y diseño: Investigación radiográfica cefalométrica, transversal, retrospectiva en su muestra y observacional, de diseño descriptivo y analítico donde se observó la correlación entre el ángulo ANB y la Razón A:B, que constituye la propuesta de método diagnóstico de la relación sagital intermaxilar. La calidad y validez del método de diagnóstico razón A:B se analizó mediante estudios de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, razón de probabilidad positiva y negativa.
Universo: consiste en radiografías cefalométricas de pacientes que acuden al Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, entre 12 y 36 años de edad y que no han recibido tratamiento de ortodoncia previo.
Muestra: Estadísticamente representativa constituida por 400 radiografías cefalométricas de buena calidad que se conservan en las Historias Clínicas de pacientes de la Clínica de Ortodoncia de la Universidad de Buenos Aires, cuya edad promedio fue para hombres 16.3 años y para mujeres 18.1 años, que cumplieron con criterios de inclusión, como calidad de imagen, edad promedio, etapa de pretratamiento, aunque el tamaño de la muestra se calculó para las pruebas de diagnóstico, con n = 369 para una sensibilidad esperada del 80%, una especificidad esperada del 80% y un nivel de confianza del 95%, y 0.05 % margen de error.
Los procedimientos estadísticos se realizaron como análisis test-retest, de tipo intrapersonal con un intervalo de tiempo, para la determinación de la fiabilidad de los trazados y los datos cefalométricos obtenidos de mediciones repetidas.
Materiales: Radiografías cefalométricas. Negatoscopio, lupa de magnificación, lápiz A2, papel acetato para diseño anatómico, Scaner Epson 850, Quick Ceph 2014 Software para Mac, actualizado anualmente.
Proceso: Se realizó una inspección detallada de las radiografías cefalométricas de los archivos del Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Buenos Aires seleccionando las radiografías de acuerdo con criterios de calidad; se registró la fecha de la toma de Rx, edad del paciente a la fecha de la toma; se realizó detalle anatómico de la radiografía utilizando un negatoscopio, lupa, lápiz negro B2 sobre papel acetato, marcando todos los puntos anatómicos necesarios nominados. El acetato se escaneó con los detalles y puntos anatómicos en Scaner Epson 850, luego se aplicó el software Quick Ceph 2014 y actualizaciones para Mac. Se marcaron los siguientes puntos anatómicos, líneas, planos y ángulos:
Puntos anatómicos
• N, Nasion: punto más anterior de la sutura nasal frontal;
• S, silla turca: centro geométrico de la fosa pituitaria;
• Punto A: punto más profundo (subespinal) de la concavidad debajo de la espina nasal anterior.
• Punto B: (supramentalis) el punto más profundo debajo del infradental;
• Espina nasal anterior, el punto más anterior del maxilar superior
• Espina nasal posterior, el punto más posterior del maxilar superior
• Punto antegonial ubicado en el margen posterior del borde de la curvatura de borde inferior de la mandíbula.
• Punto mentoniano punto inferior del borde del mentón.
Líneas cefalométricas, planos y ángulos
• Silla-Nasion, SN
• Plano palatino: espina nasal anterior espina nasal posterior
• Plano mandibular: Antegonial AgMentoniano Me
• Nasion A
• Nasion B
• Perpendicular desde el punto A al plano palatino (A1), línea que se extiende hasta el plano mandibular; el punto donde contacta el plano mandibular se llamará (A’) (trazado manual)
• perpendicular desde el punto B al plano mandibular (B1) línea que se extiende hasta el plano palatino, en el punto donde entra en contacto con el plano palatino se llamará (B’) (trazado manual)
• Segmento A: distancia A1 B’ en mm (trazado manual)
• Segmento B: distancia B1 A’ en mm (trazado manual)
• Ángulo SNA, SNB,
• Ángulo ANB (Steiner)
Se registraron mediciones lineales y angulares viables utilizando el software Quick Ceph; a continuación, se realizan análisis de asociación, correlación, sensibilidad y especificidad, valores predictivos positivos y negativos, razón de probabilidad positiva, razón de probabilidad negativa, de las pruebas de diagnóstico propuestas Relación de los segmentos A:B y ángulo ANB (Riedel, 1952). Se tabularon los datos y se establecieron los resultados de acuerdo con cada objetivo, con las pruebas estadísticas necesarias, se realizaron análisis y discusión de los resultados, estableciéndose conclusiones y recomendaciones relevantes.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Análisis y discusión: La edad promedio de la población de estudio fue mayor en el género femenino, sobre los 18 años y su desviación estándar fue mayor; mientras que, en el género masculino se presentó una edad promedio menor, sobre los 16 años, con una desviación estándar menor.
Determinación de los puntos de corte de la PD: A partir de las coordenadas de las curvas ROC para las clases I, II y III definidas en la PD estándar de oro. Se evaluaron los ángulos ANB y se definieron valores de corte para los segmentos A y B.
Análisis y discusión: A partir de las coordenadas de las curvas ROC para las Clases I, II y III establecidas en el ángulo ANB, se evaluaron y definieron los valores límite para la Relación de los Segmentos A y B: Clase I: 0.77 hasta 1.4; clase II: <0.77; Clase III:> 1.4. Correlación y variabilidad de la prueba diagnóstica propuesta: Razón A:B con Áng. ANB.
Análisis y discusión: La correlación lineal de Pearson muestra una correlación media entre la PD: Razón A:B con el ángulo ANB. La correlación no paramétrica Rho de Spearman evidencia una correlación alta, negativa e inversa de la prueba de diagnóstico propuesta. Razón A:B y Ang. ANB
Análisis y discusión: La correlación lineal de Pearson muestra una correlación media entre la DP: Razón A:B con el ángulo ANB.
Análisis y discusión: aplicando la PD razón A:B (A1B’:B1-A’) no se observa influencia del tipo facial que afectara el diagnóstico de la relación intermaxilar, mientras que aplicando la PD áng. ANB se aprecia su variación influenciada por el tipo facial.
Análisis y discusión: Según la PD razón A:B, hay predominio de la Clase II esqueletal en los tres tipos faciales.
Características de calidad y validez presentadas por la razón A:B como prueba diagnóstica de la relación sagital intermaxilar, con el ángulo ANB como el estándar de oro.
Análisis y discusión: Razón A:B está catalogada con capacidad moderada como PD de Clase I con buena capacidad para detectar valores predictivos positivos y negativos, buena sensibilidad y muy buena especificidad, es una buena opción como prueba diagnóstica. Razón A:B evidencia suficiente capacidad para el diagnóstico de clase II esquelética con ángulo ANB como estándar de oro con una ligera capacidad de detección clínica positiva y negativa, buena capacidad de observar valores predictivos positivos y muy buena capacidad de observar valores predictivos negativos; muy buena sensibilidad y buena especificidad.
La calidad y la validez presentadas por la Razón A:B como prueba de diagnóstico de la relación sagital intermaxilar de clase III, con el ángulo ANB como estándar de oro, evidencia una probabilidad clínica suficiente de detectar la relación esquelética de clase III y una probabilidad clínica negativa moderada con una capacidad no significativa para detectar valores predictivos positivos y una excelente capacidad para detectar valores predictivos negativos, muy buena sensibilidad y excelente especificidad.
CONCLUSIONES
La correlación lineal de Pearson muestra una correlación media entre la PD: Razón A:B con PD ángulo ANB. La correlación paramétrica Rho de Spearman muestra una correlación alta, negativa e inversa entre la PD Razón A:B y Ang. ANB.
Producto del desplazamiento de los puntos anatómicos A y B perpendiculares a su base y la base opuesta, la PD Razón A:B proviene de la relación de los segmentos A y B, longitud de la base de los dos triángulos cuya proporcionalidad dependerá de la posición anteroposterior de los maxilares.
La inclinación o empinamiento de los triángulos formados dependerá del tipo facial y la inclinación de los planos palatino y mandibular. Habrá proporcionalidad entre los triángulos formados en una relación sagital Clase I, el triángulo de la maxilar superior será más pequeño en el caso de una clase esquelética II y el triángulo del área mandibular será más pequeño en clase esquelética III.
El tipo facial del paciente presenta una influencia no significativa cuando se mide la relación intermaxilar a través de la PD Razón A:B, mientras que si influye cuando se mide con la PD ángulo ANB.
La PD Razón A:B no está influenciada por la posición del Nasion, mientras que el ángulo ANB sí está influenciado por la posición de Nasion para el diagnóstico de la relación sagital intermaxilar.
Existen diferencias diagnósticas al uso de las pruebas ángulo ANB y Razón A:B; mientras se evidencian casos Clase I con PD ángulo ANB; unos casos son Clase II y otros casos se muestran como Clase III con la PD Razón A:B.
La Razón A:B expresa capacidad moderada como PD de clase I; suficiente capacidad para el diagnóstico de clase II y Clase III esquelética.
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AGRADECIMIENTOS
A la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, a la Dirección de la Clínica de Ortodoncia de FOUBA, al Departamento de Ciencia y Tecnología y Transferencia Tecnológica de la FOUBA, a la Universidad de Guayaquil por la Beca de estudios de Doctorado.
Dirección para correspondencia
María Angélica Terreros de Huc
TABLAS Y FIGURAS